乐胖代购免代理版

お申し込みフォーム

インターネットによるお申し込みは、こちらの入力フォームにて受け付けております。
ただし、次の方は編集管理部（０９８５−２６−９３１２）までご連絡ください。
「3枚以上を希望される方」「ご注文者とお届け先の住所、氏名が異なる方」
「お届けする住所に不在がちの方」

※は必須です。

郵便番号※
住所※
氏名※
ふりがな※
連絡先の電話番号※	(日中に連絡がつく番号を入力してください。指定番号以外着信拒否の設定をしている場合は設定を変更してください。)
メールアドレス※	(携帯・スマートフォンをご利用の方は、「kinenbi@the-miyanichi.co.jp」からのメールが受信可能となるよう迷惑メール設定等の確認をお願いします)
メールアドレス確認※
紙面の日付※	年月日付
枚数※	片面 530円(消費税込)　　両面 850円(消費税込)
希望面	(例、テレビ(ラジオ)面、スポーツ面、県北面)
ラミネート加工	あり(1枚につき210円(消費税込))
備考欄
画像認証※

ご応募いただいた個人情報は、本事業の運営以外には使用いたしません。