主要様式ダウンロードコーナー(労災保険給付関係主要様式) |厚生労働省

雇用・労働主要様式ダウンロードコーナー (労災保険給付関係主要様式)

労災保険給付関係請求書等ダウンロード

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ダウンロード用(OCR)様式

療養(補償)等給付たる療養の給付関係

※表を左右に動かしてご覧ください。

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療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書 業務災害用・複数業務要因災害用 第5号 様式[501KB]
PDF[501KB]
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届 第6号 様式
PDF[204KB]

様式[25KB]
Word[25KB]
療養給付たる療養の給付請求書 通勤災害用 第16号の3 様式[982KB]
PDF[982KB]
療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届 第16号の4 様式
PDF[348KB]

様式[27KB]
Word[27KB]

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療養(補償)等給付たる療養の費用の支給関係

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療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書 第7号(1) 様式[273KB]
PDF[273KB]
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(薬局) 第7号(2) 様式
PDF[213KB]
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(柔整) 第7号(3) 様式
PDF[206KB]
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう) 第7号(4) 様式[650KB]
PDF[650KB]
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(訪看) 第7号(5) 様式[262KB]
PDF[262KB]
療養給付たる療養の費用請求書 通勤災害用 第16号の5(1) 様式[691KB]
PDF[691KB]
療養給付たる療養の費用請求書(薬局)通勤災害用 第16号の5(2) 様式
PDF[956KB]
療養給付たる療養の費用請求書(柔整)通勤災害用 第16号の5(3) 様式
PDF[778KB]
療養給付たる療養の費用請求書(はり・きゅう)通勤災害用 第16号の5(4) 様式[742KB]
PDF[742KB]
療養給付たる療養の費用請求書(訪看)通勤災害用 第16号の5(5) 様式[264KB]
PDF[264KB]
検査に要した費用等請求書(非指定医療機関用) 第1号の3 様式
PDF[186KB]

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休業(補償)等給付関係

※表を左右に動かしてご覧ください。

   
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休業補償給付支給請求書 複数事業労働者休業給付支給請求書 業務災害用・複数業務要因災害用 第8号 様式[1.8MB]
PDF[1,742KB]
平均給与額証明書 第9号     様式[99KB]
PDF[99KB]

様式[62KB]
EXCEL[62KB]
休業給付支給請求書 通勤災害用 第16号の6 様式[946KB]
PDF[946KB]
特別給与に関する届 第38号     様式[57KB]
PDF[57KB]

様式[24KB]
Word[24KB]

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障害(補償)等給付関係

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障害補償給付 複数事業労働者障害給付 支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 業務災害・複数業務要因災害用
注)この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。 
第10号   様式[467KB]
PDF[467KB]
障害補償給付 複数事業労働者障害給付 変更請求書 障害給付 障害特別年金 変更申請書 第11号     様式[54KB]
PDF[54KB]

様式[20KB]
Word[20KB]
障害給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 通勤災害用
注)この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。
第16号の7 様式[1.1MB]
PDF[1,078MB]
診断書(障害(補償)等給付請求用) 第10号、第16号の7 様式[199KB]
PDF[198KB]
  記入例[232KB]
PDF[231KB]
通勤災害に関する事項 第16号の7(別紙) 様式
PDF[397KB]
障害補償年金 障害年金 前払一時金請求書 年金申請様式第10号 様式
PDF[166KB]
障害(補償)等年金差額一時金支給請求書 障害特別年金差額一時金支給申請書 第37号の2 様式
PDF[218KB]

様式[23KB]
Word[23KB]

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遺族(補償)等給付関係

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遺族補償年金 複数事業労働者遺族年金 支給請求書 遺族特別支給金支給申請書 遺族特別年金支給申請書 業務災害・複数業務要因災害用 第12号     様式
PDF[928KB]
遺族年金支給請求書 通勤災害用 第16号の8     様式
PDF[758KB]
通勤災害に関する事項 第16号の8(別紙)     様式
PDF[398KB]
遺族補償年金 遺族年金 支給停止申請書 第14号     様式[79KB]
PDF[79KB]

様式[21KB]
Word[21KB]
遺族補償一時金 複数事業労働者遺族一時金 支給請求書 業務災害・複数業務要因災害用 第15号     様式
PDF[3,295KB]

様式[29KB]
Word[29KB]
遺族一時金支給請求書 通勤災害用 第16号の9     様式
PDF[1,296KB]

様式[78KB]
EXCEL[78KB]
通勤災害に関する事項 第16号の9(別紙)     様式
PDF[394KB]

様式[78KB]
EXCEL[78KB]
遺族補償年金・遺族年金 前払一時金請求書 年金申請様式第1号     様式
PDF[123KB]
遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金・遺族年金転給等請求書 遺族特別年金転給等申請書 第13号     様式
PDF[497KB]
葬祭料 複数事業労働者葬祭給付請求書 業務災害・複数業務要因災害用 第16号     様式
PDF[225KB]
葬祭給付請求書 通勤災害用 第16号の10     様式
PDF[388KB]

様式[83KB]
EXCEL[83KB]
通勤災害に関する事項 第16号の10(別紙)     様式
PDF[224KB]

様式[83KB]
EXCEL[83KB]

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介護(補償)等給付関係 

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介護補償給付 複数事業労働者介護給付 介護給付支給請求書  第16号の2の2 様式[202KB]
PDF[202KB]
介護に要した費用の額の証明書        様式
PDF[38KB]

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年金・一時金・労災就学援護費関係

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年金たる保険給付の受給権者の住所・氏名 年金の払渡金融機関等変更届 第19号   様式
PDF[133KB]
特別遺族年金の受給権者の住所・氏名・特別遺族年金の払渡金融機関等変更届       様式
PDF[118KB]
遺族補償年金 遺族年金 受給権者失権届 第21号     様式[42KB]
PDF[42KB]

様式[18KB]
Word[18KB]
遺族補償年金額 遺族年金額 算定基礎変更届 第22号     様式[63KB]
PDF[63KB]

様式[21KB]
Word[21KB]
労災就学等援護費支給・変更申請書 第1号   様式
PDF[73KB]

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二次健康診断等給付関係

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二次健康診断等給付請求書 第16号10の2 様式[1.1MB]
PDF[1,117KB]

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アフターケア委託費・通院費関係

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アフターケア手帳交付申請書 実施要領様式第2号   様式[159KB]
PDF[159KB]
アフターケア手帳更新・再交付申請書  実施要領様式第3号 様式[166KB]
PDF[166KB]
アフターケアの実施期間の更新に係る診断書NEW 実施要領様式第3号別紙NEW     様式[823KB]
PD823KB]

様式[79KB]
EXCEL[79KB]
アフターケア通院費支給申請書 通院費支給要綱第1号   様式[358KB]
PDF[358KB]

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義肢等補装具費関係

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義肢等補装具購入・修理費用支給申請書 支給要綱第1号(1)   様式
PDF[144KB]
就労状況等に関する申立書NEW 支給要綱様式第1号(2)NEW     様式[79KB]
PDF[79KB]

様式[17KB]
EXCEL[17KB]
介護人等の状況報告書NEW 支給要綱様式第1号(3)NEW     様式[29KB]
PDF[29KB]

様式[14KB]
EXCEL[14KB]
義肢等補装具購入・修理費用請求書 支給要綱様式第8号(1)   様式
PDF[112KB]
義肢等補装具購入・修理費用内訳書

(殻構造義肢用)NEW

支給要綱様式第8号(2)NEW    
様式[122KB]
PDF[122KB]

様式[16KB]
EXCEL[16KB]
義肢等補装具購入・修理費用内訳書
(骨格構造義肢用)NEW
支給要綱様式第8号(3)NEW     様式[120KB]
PDF[120KB]

様式[16KB]
EXCEL[16KB]
義肢等補装具購入・修理費用内訳書
(上肢装具、下肢装具及び体幹装具用)NEW
支給要綱様式第8号(4)NEW     様式[113KB]
PDF[113KB]

様式[16KB]
EXCEL[16KB]
義肢等補装具購入・修理費用内訳書
(靴型装具用)NEW
支給要綱様式第8号(5)NEW     様式[112KB]
PDF[112KB]

様式[16KB]
EXCEL[16KB]
義肢等補装具購入・修理費用内訳書
(姿勢保持装置用(旧:座位保持装置用))NEW
支給要綱様式第8号(6)NEW     様式[108KB]
PDF[108KB]

様式[15KB]
EXCEL[15KB]
義肢等補装具購入・修理費用内訳書
(車椅子用)NEW
支給要綱様式第8号(7)NEW     様式[108KB]
PDF[108KB]

様式[15KB]
EXCEL[15KB]
義肢等補装具購入・修理費用内訳書
(電動車椅子用)NEW
支給要綱様式第8号(8)NEW     様式[112KB]
PDF[112KB]

様式[16KB]
EXCEL[16KB]
義肢等補装具旅費支給申請書 支給要綱様式第10号   様式
PDF[199KB]

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外科後処置

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外科後処置申請書 支給要綱様式第1号     様式
PDF[47KB]

様式
一太郎版[33KB]
診査表 支給要綱様式第2号     様式
PDF[117KB]

様式
一太郎版[45KB]
外科後処置旅費支給申請書 支給要綱様式第5号     様式
PDF[66KB]

様式
一太郎版[60KB]

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訪問看護費用請求書

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労災保険訪問看護費用請求書 訪様式第8号   様式
PDF[57KB]
労災保険訪問看護費用請求内訳書 訪様式第9号   様式[247KB]
PDF[247KB]
労災保険訪問看護費用請求内訳書(傷病(補償)年金受給者用) 訪様式第10号   様式[246KB]
PDF[246KB]

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その他の関係

様式 OCR 直接
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未支給の保険給付支給請求書_未支給の特別支給金支給申請書 第4号     様式
PDF[162KB]

様式[23KB]
Word[23KB]
傷病の状態等に関する届 第16号の2     様式
PDF[345KB]
傷病の状態等に関する報告書 第16号の11     様式[45KB]
PDF[44KB]

様式[19KB]
Word[19KB]
休業補償特別援護金支給申請書 第1号     様式
PDF[103KB]

様式[19KB]
EXCEL[19KB]
厚生年金保険等の受給関係変更届 第20号     様式
PDF[221KB]
事業主責任災害損害賠償受領届 第37号の3     様式[111KB]
PDF[111KB]

様式[36KB]
Word[36KB]

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特別加入関係

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特別加入申請書(中小事業主等) 第34号の7 様式
PDF[286KB]
特別加入申請書(中小事業主等) 第34号の7(別紙)     様式
PDF[98KB]

様式
EXCEL[263KB]
特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書(中小事業主等及び一人親方等) 第34号の8 様式
PDF[294KB]
特別加入に関する変更届(中小事業主等及び一人親方等) 第34号の8(別紙)     様式
PDF[106KB]

様式
EXCEL[330KB]
特別加入申請書(一人親方等) 第34号の10 様式
PDF[269KB]
特別加入申請書(一人親方等) 第34号の10(別紙)     様式
PDF[94KB]

様式
EXCEL[255KB]
特別加入申請書(海外派遣者) 第34号の11 様式
PDF[249KB]
特別加入申請書(海外派遣者) 第34号の11(別紙)     様式
PDF[36KB]

様式
EXCEL[112KB]
特別加入に関する変更届・特別加入脱退申請書(海外派遣者) 第34号の12 様式
PDF[257KB]
特別加入に関する変更届(海外派遣者) 第34号の12(別紙)     様式
PDF[41KB]

様式
EXCEL[148KB]
給付基礎日額変更申請書 特様式第2号 様式
PDF[68KB]
給付基礎日額変更申請書 特様式第2号(別紙)     様式
PDF[7KB]

様式
EXCEL[17KB]
特別加入申請に係る本人確認済証明書        様式
PDF[60KB]

様式[18KB]
Word[18KB]

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第三者行為災害関係

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第三者行為災害届 届その1~届その4     様式
PDF[560KB]

様式
EXCEL[120KB]
念書(兼同意書)       様式
EXCEL[29KB]
交通事故発生届       様式
EXCEL[27KB]
第三者行為災害報告書(調査書)       様式
EXCEL[91KB]

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請求書の記載方法

請求書の記載方法については、労災補償関係リーフレットを参照していただくか、管轄の労働基準監督署にお問い合わせください。 労災補償関係リーフレット等一覧はこちら
労働基準監督署連絡先はこちら (各都道府県労働局のリンクに飛びます)

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その他のお問い合わせ先(OCR様式の印刷方法等)

OCR様式の印刷方法等については注意事項をご確認ください

注意事項はこちら

労災保険相談ダイヤル(土日祝日を除く 9時~17時) 電話:0570-006031