各種申請書様式
後期高齢者医療制度に関する各種申請書様式をダウンロードすることができます。
・資格関係
・給付関係
・給付関係（あん摩マッサージ・はり・きゅう）
・特定疾病関係
・第三者行為求償関係
・保険料・賦課関係
・保健事業関係
・診療報酬明細等開示請求（依頼）関係
・公文書・個人情報開示請求関係
資格関係
| # | 種別 | 申請書 |
|---|---|---|
| 1 | 再交付申請書 | Word / PDF |
| 2 | 限度額適用認定証交付申請書 | Word / PDF |
| 3 | 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼入院日数届出書 | Word / PDF |
| 4 | 送付先届 | Excel / PDF |
| 5 | 委任状 | Excel / PDF |
| 6 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | Word / PDF |
給付関係
| # | 種別 | 申請書 |
|---|---|---|
| 1 | 療養費支給申請書 | Excel / PDF |
| 2 | 高額療養費支給申請書 | Excel / PDF |
| 3 | 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | Excel / PDF |
| 4 | 食事療養費差額支給申請書 | Excel / PDF |
| 5 | 高額介護合算療養費支給申請書 | Excel / PDF |
| 6 | 葬祭費支給申請書 | Excel / PDF |
| 7 | 委任状 | Excel / PDF |
| 8 | 送付先届 | Excel / PDF |
| 9 | 振込口座変更届 | Excel / PDF |
| 10 | 相続人代表届 | Excel / PDF |
| 11 | 一部負担金減免申請書 | Excel / PDF |
| 12 | 同意書(海外診療) | Word / PDF |
| 13 | 傷病手当金支給申請書 | Excel / PDF |
給付関係（あん摩マッサージ・はり・きゅう）
| ＃ | 種別 | 申請書 |
|---|---|---|
| 1 | あん摩マッサージ支給申請書(令和6年10月施術分から） | Excel/ |
| 2 | あん摩マッサージ支給申請書(令和6年9月施術分まで) | Excel/ |
| 3 | はり・きゅう支給申請書(令和6年10月施術分から） | Excel/ |
| 4 | はり・きゅう支給申請書(令和6年9月施術分まで) | Excel/ |
| 5 | あん摩マッサージ同意書 | Word/ |
| 6 | はり・きゅう同意書 | Word/ |
| 7 | あん摩マッサージ・はり・きゅう施術報告書 | Word/ |
| 8 | あん摩マッサージ用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 | Excel/ |
| 9 | はり・きゅう用1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 | Excel/ |
| 10 | あん摩マッサージ・はり・きゅう往療内訳表(令和6年9月施術分まで) | Word/ |
| 11 | あん摩マッサージ用頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書 | Excel/ |
| 12 | はり・きゅう用頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書 | Excel/ |
特定疾病関係
第三者行為求償関係
| # | 種別 | 申請書 |
|---|---|---|
| 1 | 第三者行為による傷病届 | Excel / PDF |
| 2 | 事故発生状況報告書 | Word / PDF |
| 3 | 念書 | Word / PDF |
| 4 | 誓約書 | Word / PDF |
| 5 | 人身事故証明書入手不能理由書 | Excel / PDF |
| 6 | 自損事故による傷病届 | Word / PDF |
保険料・賦課関係
| # | 種別 | 申請書 |
|---|---|---|
| 1 | 簡易申告書 | Word / PDF |
| 2 | 保険料減免申請書 | Word / PDF |
| 3 | 徴収猶予申請書 | Word / PDF |
| 4 | 被用者保険の被扶養者資格喪失証明書 | Word / PDF |
| 5 | 被扶養者軽減該当申出書 | Word / PDF |
保健事業関係
長寿健診
お口元気歯ッピー健診（口腔健診）
| # | 種別 | 申請書等 |
|---|---|---|
| 1 | 受診券再発行申請書 | Excel / PDF |
| 2 | 報告書兼請求書(県歯科医師会会員用) | Word / PDF |
| 3 | 報告書兼請求書(その他歯科医療機関用) | Word / PDF |
| 4 | 健診票(広域連合用・歯科医療機関用・受診者用) | |
| 5 | アンケート調査票 | |
| 6 | お食事マップ | |
| 7 | 健診実施マニュアル（令和３年４月改訂） | ZIP(5,097KB) |
適正服薬支援事業
| # | 種別 | 様式等 |
|---|---|---|
| 1 | 事業の手引き | |
| 2 | 後期高齢者の適正服薬支援事業に係る相談報告【表面】及び訪問同意書【裏面】（様式1） | Word / PDF |
| 3 | 薬剤師から主治医への服薬情報提供・主治医から薬剤師への返書【主治医⇔薬剤師】（様式2） | Word / PDF |
| 4 | 薬剤師による訪問相談報告書（様式3） | Word / PDF |
| 5 | 適正服薬支援に係る好事例等報告書 |
診療報酬明細等開示請求(依頼)関係
| # | 種別 | 申請書 |
|---|---|---|
| 1 | 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用) | |
| 2 | 診療報酬明細書等開示請求書(本人等) | Word / PDF |
| 3 | 診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用) | |
| 4 | 診療報酬明細書等開示依頼書(遺族等) | Word/PDF |
公文書・個人情報開示請求関係
【お問い合わせ先】
鹿児島県後期高齢者医療広域連合
〒890-0064 鹿児島市鴨池新町7番4号
（鹿児島県市町村自治会館2階）
099-206-1329 （資格・保険料・保健事業）
099-206-1398 （給付・レセプト）
099-206-1397 （代表）
099-206-1395
