意思表示の方法

臓器提供に関する意思表示欄の記入方法

臓器提供の意思表示は、健康保険証・運転免許証・マイナンバーカード・意思表示カード・インターネットによる意思登録で意思表示をすることができます。

STEP1：意思の選択

自分の意思に合う番号にひとつだけ○をしてください。

a）脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも臓器を提供してもいいと思われている方は、1. に○をしてください。　STEP：2へ

b）脳死後での臓器提供はしたくないが、心臓が停止した死後は臓器を提供してもいいと思われている方は、2.に○をしてください（この場合、法律に基づく脳死判定を受けることはありません）。　STEP：2へ

c）臓器を提供したくないと思われている方は、3. に○をしてください。　STEP：4へ

STEP2：提供したくない臓器の選択

1. か2. に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。
なお、提供できる臓器は、それぞれ以下のとおりです。

STEP3：特記欄への記載について

a）1. か2. に○をした方で、皮膚、心臓弁、血管、骨などの組織も提供してもいい方は、「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。

b）親族優先提供の意思を表示したい方は、次をお読みいただいた上で、「親族優先」と記入できます。

STEP4：署名など

本人の署名及び署名年月日を自筆で記入してください。 可能であれば、この意思表示欄に記入していることを知っている家族が、そのことの確認のために署名してください。

意思表示したら、その意思を家族に共有しましょう。

JOTで配布している意思表示カード

臓器提供意思表示カード付リーフレット

意思表示欄の記入方法などが記載されたリーフレットとカードが一体になっています。
カードは切り離して携帯できます。

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代筆対応点字付臓器提供意思表示カード

様々な事情から、自筆署名できない方のためのカードです。

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オリジナル意思表示カード

団体や企業が独自に製作したオリジナルの臓器提供意思表示カードもあります。
※ オリジナルカードについては、JOTでは在庫を持っていないため、各団体・各企業へ直接、お問い合せください。
これまで製作されたオリジナルカードは、全国の関連施設からご覧いただけます。