各種申請書及び届書は、市町村窓口で受け付けています。不明な点がありましたら、お住まいの市町村または広域連合までお問い合わせください。
資格関係
- 障がい認定（認定・撤回・不該当）申請書／被保険者資格取得（喪失・変更）届書 [PDFファイル／139KB]
- 住所地特例適用（変更・終了）届書 [PDFファイル／114KB]
- 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／122KB]
- ＜被保険者資格（取得・喪失）証明書／被扶養者該当・障害・特定疾病認定証明書／負担区分等証明書＞交付申請書 [PDFファイル／73KB]
- 基準収入額適用申請書 [PDFファイル／110KB]
- 特定疾病認定申請書 [PDFファイル／103KB]
- 限度額適用認定証交付申請書 [PDFファイル／73KB]
- 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼入院日数届書[PDFファイル／103KB]
- 送付先を指定する届出書 [PDFファイル／112KB]／ 記載例[PDFファイル／487KB]
- 保険料徴収猶予申請書 [PDFファイル／84KB]
- 保険料徴収猶予事由消滅申告書 [PDFファイル／76KB]
- 保険料減免申請書 [PDFファイル／80KB]
- 震災用保険料減免申請書 [PDFファイル／79KB]
- 保険料減免事由消滅申告書 [PDFファイル／75KB]
- 委任状 [PDFファイル／647KB]
- 健康保険被扶養者資格喪失証明書 [PDFファイル／119KB]
給付関係
現金給付
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- 療養費支給申請書（一般診療・その他） [PDFファイル／137KB]／記載例 [PDFファイル／162KB]
- 療養費支給申請書（補装具） [PDFファイル／116KB]／記載例 [PDFファイル／136KB]
- 悪性腫瘍の術後・原発性 弾性着衣等装着指示書[PDFファイル／76KB]
- 慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等装着指示書[PDFファイル／69KB]
- 療養費支給申請書（はり・きゅう） [PDFファイル／174KB]
- 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）[PDFファイル172KB]
- 同意書（はり・きゅう） [PDFファイル／172KB]
- 同意書（あんま・マッサージ） [PDFファイル／188KB]
- 施術報告書[PDFファイル／59KB]
- 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう）[PDFファイル／112KB]
- 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ）[PDFファイル／104B]
- 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（はり・きゅう）[PDFファイル／146KB]
- 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（あんま・マッサージ）[PDFファイル／167KB]
- 往療料内訳表[PDFファイル／59KB]
- 療養費支給申請総括票（I） [PDFファイル／50KB]
- 療養費支給申請総括票（II） [PDFファイル／50KB]
- 移送費支給申請書 [PDFファイル／119KB]／記載例 [PDFファイル／176KB]
- 食事療養差額支給申請書 [PDFファイル／118KB]／記載例 [PDFファイル／135KB]
- 生活療養差額支給申請書 [PDFファイル／120KB]／記載例 [PDFファイル／137KB]
- 特別療養費支給申請書 [PDFファイル／119KB]
- 高額療養費支給申請書[PDFファイル／120KB]／記載例 [PDFファイル／137KB]
- 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 [PDFファイル／110KB]／記載例 [PDFファイル／121KB]
- 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル／172KB]／記載例 [PDFファイル／197KB]
- 葬祭費支給申請書 [PDFファイル／107KB]／記載例 [PDFファイル／126KB]
- 葬祭費申立書[PDFファイル／116KB]/記載例 [PDFファイ139KB]
- 震災用一部負担金免除申請書 [PDFファイル／136KB]
- 震災用一部負担金等還付申請書 [PDFファイル／117KB]／記載例 [PDFファイル／168KB]
第三者行為求償
診療報酬明細書等開示請求
その他
- 一部負担金減免及び徴収猶予申請書 [PDFファイル／11KB]
- 有床義歯再作製承認申請書 [PDFファイル／10KB]
- 申立・誓約書 [PDFファイル／153KB]
- 申立・誓約書（高額介護合算療養費用） [PDFファイル／130KB]
- 「後期高齢者医療に係る医療費のお知らせ」交付（再発行）依頼書[PDFファイル／93KB]
