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介護サービス事業所の指定を受けるためには

• 認知症対応型共同生活介護
• 小規模多機能型居宅介護事業所
• 看護小規模多機能型居宅介護事業所
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
• 地域密着型特定施設入居者生活介護

指定申請書類（更新含む）

XLSX申請書 (29.6KB)
XLSX付表及びチェックリスト (294.6KB)
XLSX添付書類一覧 (14.9KB)
XLSX参考様式1（勤務体制・形態一覧表） (136.9KB)
XLSX参考様式2から8（経歴書ほか） (48.7KB)

指定内容を変更にする場合には

XLSX変更届出書 (23.1KB)
XLSX変更届出書が必要な項目及び添付書類一覧 (24.5KB)
XLSX変更届出書（総合事業用） (21.9KB)
※訪問介護や通所介護の事業所で総合事業サービスに同一の変更がある場合は、「変更届出書（総合事業用）」の様式も提出してください

事業の再開・廃止（休止）をする場合には

休止した事業を再開したときは、10日以内に届出書を提出してください。
事業を廃止（休止）しようとする場合、廃止（休止）する日の1ヵ月前までに届出書を提出してください。
XLSX廃止・休止・再開届出書 (23.8KB)
XLSX廃止・休止・再開届出書（総合事業用） (37.9KB)
 

介護給付費（第一号事業費）算定に関する届け出について

介護給付費の算定について「介護給付費算定に係る体制等状況表」に記載された項目は、市への届け出が必要です。

届出日と算定開始月

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 居宅介護支援 介護予防支援	毎月15日以前に届け出：翌月から算定可能 毎月16日以後に届け出：翌々月から算定可能
認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	届け出が受理された日の翌月から算定可能 届け出が受理された日が月の初日の場合は、届け出した月から算定可能

※「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算」については、加算を取得する月の前々月の末日までに届け出が必要
 

届け出が必要な加算や添付書類

届け出が必要な加算や添書類については、こちらをご確認ください。
XLSX届出が必要な加算等及び添付書類 (53.7KB)

※加算の算定要件については、厚生労働省から示された各告示やQ＆Aをご参照ください
厚生労働省ホームページ（外部リンク）
 

届出様式

XLSX介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1～1-4） (361.7KB)
XLSX添付様式（別紙3-2～38参考様式7） (343.0KB)
※訪問介護や通所介護の事業所で総合事業サービスに同一の変更がある場合は、別紙1-4と36、関係様式も提出してください
 

その他各種様式

介護サービス事業者向け様式集（内部リンク）

こんなときには

• 健康・福祉・介護