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東京都「心のバリアフリー」サポート企業　応募申込書
※入力方法については、「応募要領」記入例を参照してください。

１　企業の基本情報について

（１）企業名等

企業名必須

企業名　
ふりがな

本社（主たる事業所）の所在地必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

（主たる事業所が都内でない場合）都内の事業所の所在地

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

代表者必須

氏名　　
ふりがな
役職名　

担当者連絡先必須

氏名　　
ふりがな
部署名　
電話番号 - -
ＦＡＸ　 - -
E-MAIL

従業員数必須

名時点

（２）企業の事業概要

業種名必須

※以下のある業種から該当するものを御選択ください。

（「日本標準産業分類」の大分類に基づく）

事業概要必須

２　「心のバリアフリー」に関する取組について
　　　※過去１０年間に実績のある活動を記載してください。

【必須事業】必須

従業員の「心のバリアフリー」を推進するための取組

【任意事業】

都民の「心のバリアフリー」を推進するための取組

都及び区市町村が実施する「心のバリアフリー」を推進する取組への協力

その他、「心のバリアフリー」を推進するための取組

【登録要件への合致】必須

本事業の趣旨を理解し、賛同しています。

取組内容等の公表が可能です。

労働関係法令を遵守しています。

暴力団をはじめとする反社会的勢力とは無関係です。

その他の法令上または社会通念上、登録するに当たってふさわしくないと認められるようなことはありません。

【取組の概要・継続年数】必須

【今後の取組予定】必須

３　アンケート

媒体名をご入力ください

その他の内容をご入力ください

（２）より多くの企業等に本事業を周知するため、
　　　効果が高いと思われる媒体を教えてください。(該当するもの全て）必須

チラシ、リーフレット等の紙媒体

東京都ホームページ

ホームページ

東京都「心のバリアフリー」サポート企業連携事業運営事務局のプレスリリース

各種ＳＮＳ

電話やメールによる案内

その他

その他の内容をご入力ください

（３）好事例企業の周知について、波及効果が高いと思われる媒体を教えてください。
　　　(該当するもの全て）必須

その他の内容をご入力ください

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