乐胖代购免代理版

基本的に現場を優先しているため、お受けできない可能性もありますこと、事前にご了解いただければと思います。いずれにしましても、内容を精査させていただきますので、以下フォームにご記入のうえ、お送りください。

お名前必須

メールアドレス必須

確認用

主催団体名必須

HPや報告書等に掲載いたしますので、正式名称をご記入ください。　例：特定非営利活動法人3keys

希望講演・研修タイトル必須

集会名

イベント名と講演タイトルが異なる場合、ご記入ください。

候補日時必須

講演・研修時間必須

原則として、講演時間も含めた登壇時間は2時間以内でお願いしております。少人数で組織運営をしており、ご理解いただけますと幸いです。

集合時間必須

特に指定がない場合、登壇（講演開始）の20分前にお伺いします。

聴講者の予定数必須

聴講者の属性必須

例：大学生、ビジネスマン、福祉関係者　等

聴講者の年代必須

講演・研修を通じ聴講者に学んで欲しいこと必須

場所必須

未定の場合もおおよその候補地をご記入ください。
学習支援の研修は、基本的にZOOM等オンラインでの実施とさせていただいております。

当日の緊急連絡先
(携帯電話番号)必須

- -

当日ご用意いただけるもの（オフライン実施の場合）必須

パソコン（投影データは当日USBにて持参いたします）

プロジェクター

スクリーン

こちらからの持参が難しいものですので、原則としてご用意をお願いしております。

配布資料はどのような形態のものをお送りすればよろしいですか。必須

紙媒体

PDF

紙媒体の場合は何部必要かもご記入ください。部

配布資料の送付期日

原則として紙媒体の配布資料は事前に郵送させていただきます。最新の資料をお送りするためにも、なるべく遅い時期で設定いただけますと幸いです。

配布資料の送付先住所

参加人数が20名以上の場合、紙媒体の資料は郵送いたしますので、必ずご記入ください。

講演料目安（税別金額）必須

原則10万円〜
こちらで内容を確認の上、講演料についてご提示させていただく可能性がございます

交通費・宿泊費支給上限必須

東京以外は交通費必須。関東以外の場合、宿泊費もお願いする場合があります。

講演料の振込予定日必須

該当するものに追記して、残りは消してください。

募金箱設置/回収の可否について必須

可能

不可能

当法人は行政支援では不足している分野を補っていることから寄付を資源に運営している事業がたくさんあります。より多くの子どもたちを支援するために、講演当日に募金箱を設置／回収をお願いしております。

募金箱はこちらで持参いたします。

講演・研修内容について盛り込んでほしい内容必須

講演・研修依頼に至った経緯必須

どちらから3keysを知りましたか？

上記経緯についてより詳しく教えてください。必須

例：1月24日のChild Issue Seminarに参加した、⚫️⚫️さんの紹介　等

参考URL

主催団体のHPやイベントのページがあればご記入ください。

添付資料

10Mバイトまで複数ファイルを送るには
イベント概要等があれば添付してください。

今回の講演会・研修会（イベント）について、事前に3keysのホームページ等で告知してもよろしいでしょうか。必須

はい

いいえ

申し込み等をおこなえば、誰でも参加・視聴することができる場合は「はい」を選択してください。

その他　同意事項必須

1．特定非営利活動促進法　第十二条に従い、特定の宗教・政治上の主義の支持・発展を目的とする場での講演はお断りさせていただいています。その目的を明確にうたっていなくても、その判断については内部で行いお断りさせていだたく場合がありますのでご了承ください。

2．講演当日の様子を、ホームページやFacebook等で当団体の活動報告として紹介をさせていただく場合があります。紹介を望まない場合、事前にお申し付けください。なお、事前了承を得ない場合、参加者の顔や個人名は特定できない形で掲載いたします。

3．講演料は法人への支払となります。源泉徴収分の差引等はしないでいただけますようお願いします。また原則として銀行振り込みとなります。現金支払いの場合にはご相談くださいませ。なお、原則として講演費の請求書は発行しておりません。必要な場合は発行日の1か月前までにご依頼ください。また請求書は原則pdfにて発行いたします。

4．講演内容が子どもの現状を伝えていることから、講演内容の録画・録音及び、当日の内容の無断の公開をお断りしています。公開を前提にしたものの場合、事前に内容等の検討が必要ですので、必ず事前にご確認をお願いします。また、講演の様子を貴団体のHP等で掲載する場合、必ずその内容の確認をとらせていただきます。掲載内容の修正の依頼をさせていただく場合がありますのでご了承下さい。

5．投影資料は当日USBにて持参いたします。データでの事前送信は原則ご遠慮いただいています。個人情報保護などの観点からもご理解いただけますと幸いです。

6．集合時間・解散時間は講演時間の前後45分以内でお願いしております。少人数で組織を運営しており、ご理解いただけますと幸いです。

7．個人情報保護などの観点からも講演内容の無断での転送・公開はご遠慮いただいています。希望される場合、事前にご相談ください。

講師プロフィールについて必須

了解しました。（チラシ等に使用するプロフィールと写真は以下のページのものを編集してご利用ください。http://3keys.jp/profile/）

指定のURLをご確認いただき、☑をお願いします。URLは受付完了メール（自動送信）でも送信させていただきます。

備考

同意事項への補足事項などあればこちらにご記入くださいませ。

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