宁波职工医保门诊待遇大汇总

宁波职工医保门诊待遇大汇总

宁波市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊待遇分为两种，分别是普通门诊待遇和门诊特病待遇。

普通门诊待遇

在开始介绍，先带大家一起了解一下几个相关医保专有名词——什么是职工医保中常常提到的“账户段”、“自负段”和“共付段”。

职工医保制度建立之际，即同步建立了门诊统筹制度，设立账户段、自负段和共付段三段式门急诊保障模式。

“账户段”——即在一个医保年度内职工医保参保人员门（急）诊就医发生的符合基本医疗保险支付的医疗费用，先由参保人员个人当年账户基金支付。

“自负段”——在个人当年账户资金用完后，参保人发生的符合基本医疗保险支付的门（急）诊医疗费用在达到起付标准、进入医保基金支付之前，按照规定，这一段医疗费完全由个人自付。

“共付段”——超出起付标准以上发生的符合基本医疗保险支付的门（急）诊医疗费用，由医疗保险基金和参保人员共同负担的部分。

我市职工医保参保人员，普通门诊报销比例根据具体情况划分为三档：分别为45周岁以下在职职工、45周岁（含）以上在职职工和退休人员。

①45周岁以下在职职工

·普通门诊先由个人账户当年计入资金支付；

·当年账户用完后，进入自负段，本人负担900元（可用历年账户余额支付）；

·年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

具体待遇如下：

举个例子

王女士今年40岁，医保当年账户资金余额为4000元，一次感冒去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共80元，那么王女士医保结算后当年账户资金余额减少80元即可。

② 45周岁以上在职职工

·普通门诊先由个人账户当年计入资金支付；

·当年账户用完后，进入自负段，本人负担600元（可用历年账户余额支付）；

·年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

具体待遇如下：

举个例子

陈先生今年50岁，医保当年账户资金余额为4000元，在6月份的时候已经将当年账户使用完毕，8月去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共120元，那么，陈先生目前处于自负段，这120元需要陈先生全部本人负担。如果此时陈先生的历年账户余额还足够支付，即直接从历年账户余额扣除，如果陈先生的历年账户余额不足，陈先生需要现金支付120元。

③退休人员

·普通门诊先由个人账户当年计入资金支付；

·当年账户用完后，进入自负段，本人负担300元（可用历年账户余额支付）；

·年度内自负累计超过起付标准后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

具体待遇如下：

举个例子

王大叔，今年70岁，已经退休，平时患有基础性疾病，在8月份的时候已经将当年账户使用完毕，并且300元门诊起付标准也已支付，9月份同样一次感冒去医院看病，检查和药品医保规定范围内的费用一共80元，如果王大叔是去社区医院就诊，那么，合规费用80元的92%由医保基金支付，个人自付仅需6.4元；如果王大叔去三级医院就诊，那么，同样80元的合规费用，基金支付75%，个人自付需要20元。

门诊特病待遇

门诊特殊病种治疗具体项目有以下9类：

（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；

（2）重症尿毒症透析治疗；

（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；

（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；

（5）系统性红斑狼疮治疗；

（6）再生障碍性贫血治疗；

（7）血友病治疗；

（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗;

（9）癫痫治疗。

我市职工医保参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时，个人自付8％，统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。

门诊特殊病种治疗应事先办理备案手续，由指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》，在宁波市就诊人员由定点医院医保职能部门通过医保系统，为参保人员代办备案手续。异地居住人员可根据出院小结或病理切片报告，通过浙江政务服务网、浙里办APP或小程序办理。

政策来源：宁波医疗保障， 原文https://mp.weixin.qq.com/s/N2y-ciq1Y_9TuY4WNKvQlw