ご相談・事故受付ページ

建物事故通知Webフォーム


～自然災害、火災等により被害を受けられた皆さまへ～

当フォームの入力により共済金の請求が完了するものではございません。
登録内容を確認後、契約JAよりご連絡しますので、その上でお手続きいただくようお願いいたします。
なお、自動車共済につきましては、お手数ですが、ご加入先のＪＡまたは事故受付センター（0120-258-931）へ
ご連絡ください。


ご契約者様の情報


契約者氏名
必須
 姓 名
契約者氏名(フリガナ)
必須
 セイ メイ
生年月日
必須
 年月日
契約先JA所在県
必須
(下のボックスから契約先JA所在県をお選びください。)
※ご加入先のＪＡ名・支所名は、被害状況の入力欄に
ご記入ください。
共済証書番号(14桁)

もしもお手元に共済証書がございましたら
ご入力ください








※枠が足りない場合は、被害状況の入力欄ご記入ください。


ご連絡者様の情報


ご契約者様との関係
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氏名
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 姓 名
連絡先の電話番号（半角）
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(日中ご連絡のとれるお電話番号をご入力ください。)
- -
連絡希望時間帯
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Ｅメールアドレス
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Ｅメールアドレス(確認用)
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被害情報


被害に遭われた日
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 年月日
被害に遭われた
物件の住所 		郵便番号
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 -    
都道府県
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（下のボックスからお選びください。）
市区町村
必須
丁目番地号
必須
マンション名・部屋番号等も記入ください。

被害状況を具体的にご記入ください。
必須

※ご加入先のＪＡ名・支所名は、本欄にご記入ください。



入力例1:台風により屋根瓦が飛んだ。
入力例2:地震で壁にひびが入った。


ご注意
この受付フォームは事故報告の一次受付であり、共済金の請求は完了していません。
ご登録内容を確認後、契約ＪＡよりご連絡しますので、その上でお手続きいただくようお願いいたします。

個人情報の取り扱いについてはこちらをご参照ください。
・個人情報保護方針について
・個人情報の共同利用について











～自然災害、火災等により被害を受けられた皆さまへ～

当フォームの入力により共済金の請求が完了するものではございません。
登録内容を確認後、契約JAよりご連絡しますので、その上でお手続きいただくようお願いいたします。
なお、自動車共済につきましては、お手数ですが、ご加入先のＪＡまたは事故受付センター（0120-258-931）へご連絡ください。





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※枠が足りない場合は、被害状況の入力欄ご記入ください。


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（下のボックスからお選びください。）
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ご加入先のＪＡ名・支所名は、本欄にご記入ください。

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