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<title>xx学校返校学生健康卡</title>
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<h1 align="center">xx学校返校学生健康卡</h1>
<table border="1" cellspacing="0" cellpadding="10" style="color:black;" align="center">
<tr>
<td colspan="1">姓名</td>
<td>
<input type="text" name="username" id="username" value="">
<td>性别</td>
<td><input type="radio" name="sex" id="" value="男" checked=true>男
<input type="radio" name="sex" id="" value="女">女</td>
<td>出生年月</td>
<td><input type="text" name="datatime" id="datatime" value=""></td>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="1">身份证号码</td>
<td>
<a><input type="text" placeholder="身份证号码" name="" id=""></a>
<td>民族</td>
<td>
<select name="" id="">
<option value="汉族">汉族</option>
<option value="满族">满族</option><option value="蒙古族">蒙古族</option><option value="回族">回族</option><option value="藏族">藏族</option><option value="维吾尔族">维吾尔族</option><option value="苗族">苗族</option>
<option value="彝族">彝族</option><option value="壮族">壮族</option><option value="布依族">布依族</option><option value="侗族">侗族</option><option value="瑶族">瑶族</option><option value="白族">白族</option>
<option value="土家族">土家族</option><option value="哈尼族">哈尼族</option><option value="哈萨克族">哈萨克族</option><option value="傣族">傣族</option><option value="黎族">黎族</option><option value=""></option>
<option value="傈僳族">傈僳族</option><option value="佤族">佤族</option><option value="畲族">畲族</option><option value="高山族">高山族</option><option value="拉祜族">拉祜族</option><option value="水族">水族</option>
<option value="东乡族">东乡族</option><option value="纳西族">纳西族</option><option value="景颇族">景颇族</option><option value="柯尔克孜族">柯尔克孜族</option><option value="土族">土族</option><option value="达斡尔族">达斡尔族</option>
<option value="仫佬族">仫佬族</option><option value="羌族">羌族</option><option value="布朗族">布朗族</option><option value="撒拉族">撒拉族</option><option value="毛南族">毛南族</option><option value="仡佬族">仡佬族</option>
<option value="鄂伦春族">鄂伦春族</option><option value="保安族">保安族</option><option value="怒族">怒族</option><option value="锡伯族">锡伯族</option>
<option value="赫哲族">赫哲族</option><option value="裕固族">裕固族</option><option value="乌孜别克族">乌孜别克族</option><option value="阿昌族">阿昌族</option>
<option value="门巴族">门巴族</option><option value="京族">京族</option><option value="俄罗斯族">俄罗斯族</option><option value="普米族">普米族</option>
<option value="珞巴族">珞巴族</option><option value="塔塔尔族">塔塔尔族</option><option value="鄂温克族">鄂温克族</option><option value="朝鲜族">朝鲜族</option>
<option value="基诺族">基诺族</option><option value="独龙族">独龙族</option><option value="德昂族">德昂族</option><option value="塔吉克族">塔吉克族</option>
</select>
</td>
<td>户籍</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">专业</td>
<td rowspan="2"><input type="text" name="zhuanye" id="zy"></td>
<td rowspan="2" align="center">年级班级</td>
<td rowspan="2"><input type="text" name="banji" id="banji"></td>
<td>监护人姓名</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<!-- <td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td> -->
<td>联系电话</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="6">假期期间是否前往疫情防控重点地区及返回时间</td>
<td rowspan="6"><input type="text" name="" id=""></td>
<td rowspan="6">是否接触过疫情防控重点地区高危人员</td>
<td rowspan="6"><input type="text" name="" id=""></td>
<td rowspan="2">是否向现居住村(社区)报告</td>
<td rowspan="2"><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<!-- <td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td></td> -->
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">居家观察起始时间</td>
<td rowspan="2"><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr></tr>
<tr>
<td rowspan="2">集中医学观察起始时间</td>
<td rowspan="2"><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr></tr>
<tr>
<td>现居住地</td>
<td colspan="5"><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="5s">本人及家庭成员健康状况</td>
<td rowspan="1">姓名</td>
<td rowspan="1">关系</td>
<td rowspan="1">是否出现异常症状(发热、咳嗽等)</td>
<td rowspan="1">诊断结果(普通感冒或新型冠状病毒感染肺炎等)</td>
<td rowspan="1">备注(现在恢复状况)</td>
</tr>
<tr>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6">开学前14天体温记录</td>
</tr>
<tr>
<td>日期</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td>体温</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td>日期</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td>体温</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
<tr>
<td>日期</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td rowspan="2"></td>
</tr>
<tr>
<td>体温</td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
<td><input type="text" name="" id=""></td>
</tr>
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<p align="center">填写日期：_______________ 填写日期:_______________</p>
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