阳江生育保险报销指南

可享受生育保险待遇的人群：

(一)用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇(含生育医疗费用和生育津贴);

(二)职工失业前已累计参加生育保险满12个月的，其在领取失业保险金期间符合《阳江市职工生育保险办法》的生育医疗费用从生育保险基金支付，但不享受生育津贴;

(三)职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇，所需资金从生育保险基金中支付。职工未就业配偶已享受城乡居民基本医疗保险生育待遇或领取失业保险金人员生育保险待遇的，不再享受生育医疗费用待遇。

(四)职工达到法定退休年龄后发生符合本办法的生育医疗费用，从生育保险基金中支付，但不享受生育津贴。

备注：职工或其未就业配偶发生生育医疗费用当月职工需按时足额缴费，否则不予享受生育保险待遇。

生育保险待遇标准：

注：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

(一)生育医疗费用待遇

职工享受的生育医疗费用包括生育的医疗费用(下称孕产费用)和施行计划生育手术的医疗费用(下称计生费用)。

1、孕产费用包括：

(1)产前检查费用。产前检查项目分为常规项目和备查项目。常规项目指定点医疗机构应当为参保人提供的基本医疗服务项目;备查项目指定点医疗机构根据参保人具体情况建议检查的项目。

常规项目范围：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超、胎心监测、心电图。

备查项目范围：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查(RH阴性者)、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

(2) 分娩住院费用。职工分娩住院期间(含怀孕满28周以上的引产住院)的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症等符合规定范围的医疗费用。

2、计生费用包括以下项目产生的医疗费用：

(1) 放置(取出)宫内节育器;

(2) 流产术(自然流产、药物流产按流产术支付);

(3) 引产术(怀孕满28周以上的按住院分娩支付);

(4) 输精管结扎术;

(5) 输卵管结扎术;

(6)输精管复通术;

(7)输卵管复通术。

(二)生育津贴待遇

1、职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

2、职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

①女职工分娩享受生育津贴的假期天数：顺产，98天;难产(含剖腹产)，128天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

②女职工终止妊娠享受生育津贴的假期天数：怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，享受15-30天产假;怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的，42天;怀孕满7个月终止妊娠的，75天。

③职工施行计划生育手术享受生育津贴的假期天数：取出宫内节育器的，1天;放置宫内节育器的，2天;施行输卵管结扎的，21天;施行输精管结扎的，7天;施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。

不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。

生育医疗费用联网结算流程：

重要提示：累计参加生育保险满12个月且正常参保缴费的参保职工生育医疗费用可直接在市内定点医疗机构实行联网结算但所有享受生育保险待遇的参保人均需事先在本市生育保险定点医疗机构范围内选定1家医院作为产前检查和分娩的医疗机构，并向选定的生育保险定点医疗机构申请办理就医确认手续。

(一)产前检查和分娩住院就医确认手续办理

累计参加生育保险满12个月且正常参保缴费的参保职工

累计参加生育保险满12个月的职工生育的, 应当事先在本市生育保险定点医疗机构范围内选定1间作为产前检查和分娩的医疗机构，并向选定的生育保险定点医疗机构申请办理就医确认手续，参保人凭定点医疗机构审批盖章的就医确认申请表到市内任一社保经办机构窗口进行就医确认登记。参保职工在办理就医确认前已发生的产前检查费用不纳入生育保险报销范围。

温馨提示：职工因急诊、抢救、医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查和分娩的定点医疗机构的，应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证向市内任一社保经办机构窗口申请办理变更手续，其产前检查费用在结算额度以内的部分据实支付给医疗机构,剩余结算额度包干给个人使用，待分娩后1年内凭门诊发票、清单、变更后的就医确认凭证、分娩住院的出院小结和出院诊断等资料到参保地社会保险业务经办部门申请报销，最高支付限额为社会保险业务经办部门与参保职工原选定的医疗机构剩余结算额度，低于剩余结算额度的按照实际支付。除上述原因外，孕期内不得变更医疗机构。

(二)办理就医确认手续需提供的资料

(1)就医确认申请表

(2)社会保障卡或享受待遇人员身份证明

(3)符合计划生育规定的证明

备注：参保人办理就医确认登记时提供《广东省生育登记证明》作为计划生育证明凭证。《广东省生育登记证明》中注明“未怀孕”的参保人办理就医确认登记时需提供医院诊断妊娠证明，《广东省生育登记证明》中注明预产期时间的参保人办理就医确认登记时无需提供医院诊断妊娠证明。

(三)生育医疗费用联网结算

累计参加生育保险满12个月且正常参保缴费的职工在本市生育保险定点医疗机构发生的纳入职工生育保险办法基金支付范围的生育医疗费用个人不用支付，符合政策的生育医疗费用由定点医疗机构联网结算，且不受社保经办机构与定点医疗机构定额结算标准限制。