高額療養費の支給誤りについて
医療を受けた際に支払った一部負担金の１カ月の合計額が、自己負担限度額（月額）を超えた場合、超えた分を高額療養費として支給する制度があります。
このたび、重度心身障がい(児)者医療制度（以下「マル身」といいます。）等の公的医療費助成や公費負担医療（以下「公的な医療助成」といいます。）を受けている方の一部において、高額療養費算定に影響する部分のレセプト（診療報酬明細書）データ処理における誤入力が判明し、高額療養費の支給額に過少支給または過大支給が生じていました。
対象となる被保険者様及びご家族等の関係者様に深くお詫び申し上げるとともに、対象となる皆様に対して、12月中を目途にお詫びの文書を送付した後、改めて過不足にかかる金額をお知らせいたします。
なお、広域連合では、手続き等は基本的に文書で行っており、職員が電話で口座を聞いたり、追加支給や返還等の手続きで、ＡＴＭの操作をお願いすることは絶対にありませんので、ご注意ください。
1 支給誤り①（過少支給）
(1)対 象 者
ア「マル身(一部負担有り)」の方の一部
イ「マル身(一部負担有り)及び新型コロナ併用」の方の一部
ウ「マル身(一部負担有り)及び※２割負担配慮措置併用」の方
※令和４年10月以降、２割負担となった被保険者への配慮措置
(2)人 数
154人（ア…44人、イ…66人、ウ…44人）
(3)追加で支給する金額
1,762,703円（ア…644,360円、イ…828,403円、ウ…289,940円）
(4)対象期間
令和３年６月～令和５年２月診療分
※上記⑴アについては、誤入力の始期が不明です。そのため、上記の人数及び金額は、制度上、遡及可能な期間内のものとなります。
(5)データ上の事象
対象者のレセプトデータの自己負担額が、実際よりも少なく入力されていました。
(6)認知のきっかけ
被保険者の親族からの問い合わせで判明しました。
(7)今後の対応
対象者の皆様に対して12月中を目途にお詫びの文書を送付した後、改めて金額をお知らせし、追加支給いたします。
2 支給誤り②（過大支給）
(1)対 象 者
新型コロナ等公費負担医療等が３種以上の方の一部
(2)人 数
57人
(3)返還していただく金額
1,516,169円
(4)対象期間
令和３年９月～令和５年３月診療分
※誤入力があったレセプトデータの期間となります。
(5)データ上の事象
対象者のレセプトデータの自己負担額が、実際よりも多く入力されていました。
(6)認知のきっかけ
「支給誤り①」を受け、データ処理結果の点検を行ったところ判明しました。
(7)今後の対応
対象者の皆様に対して12月中を目途にお詫びの文書を送付した後、改めて金額を
お知らせし、過大支給した分の返還について依頼いたします。
3 支給誤りの内容及び原因
医療機関などからのレセプトデータの電算処理は、診療報酬・調剤報酬明細以外に、公的な医療助成を受けている方の情報など、さまざまなデータに対応する必要があります。
山形県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」といいます。）では、レセプトデータの電算処理を、山形県国民健康保険団体連合会（以下、「国保連合会」といいます。）に委託しておりますが、高額療養費をはじめとして、適正な支給を行うために、一部のレセプトデータについては、国保連合会によるデータの修正処理が必要なものがあります。
広域連合と国保連合会は、レセプトデータの修正を含む処理業務について、打合せ（協議や確認）などを丁寧に行いながら、適切なデータ処理に努めてまいりましたが、このたびの件では、結果的に打合せが十分ではないまま、業務が進んでしまったため、レセプトデータへの誤入力が生じ、広域連合では、そのレセプトデータの誤りに気付かず、高額療養費の決定及び支給をしたものです。
4 再発防止策
広域連合と国保連合会では、以下の再発防止策について、連携して取り組みます。
(1) 各データ処理に関し、書面等による協議や確認を、より一層、徹底します。
(2) 各データ処理のチェック体制に関しても、再確認し、必要に応じた改善を図ります。
5 他の制度への影響
他の制度への影響は確認されておりません。
