～よっしぃの独り言 医者として１０年程仕事をしてきました。 医療関係者と一般の方々の間に大きな隔たりがある事も実感しました。 これは、お互いにとって不幸なことです。 このすきまに橋を架けれたらと思いブログを始めました。
2008/08/24 Sun 12:45
CATEGORY【診療】
m3のブログに今年の2月23日にエントリーした記事です。
医療現場においてミスが起こることがあります。（ミスと合併症は違うのですけど。）
もっと多いミスは、いわゆるヒューマンエラーでしょう。
ヒューマンエラーとは、人間の注意力には限界があり、どんなに注意深い慎重な人であっても、疲労や錯覚などでヒューマンエラーを起こす場合がある。
様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事である。
経験で学んだ事により、スムーズに業務を全うする為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信（思い込み）が生じる。
そのような状態下で、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、非常時に結びついた場合、重大な問題・被害に発展する可能性がある。（Wikipediaより引用）
それを防ぐために二人で確認（ダブルチェック）したりしてるのですが、それでも必ず防ぐことはできません。
医療現場で起こりやすいヒューマンエラーは、患者さんの取り違えや書き写しの間違いなどでしょう。
もちろん、手術などにおけると取り違えは、非常に大きな問題となり新聞などにも出るわけですが。
だからといって、ビシビシ厳しく指導したからといって、いくら熱心な上司だからと言って部下のヒューマンエラーをなくすことはできません。
もし、出来る方法があるならぜひ教えて欲しいです。
やはり、人間である以上ヒューマンエラーをゼロにする事は、できないでしょう。
しかし、ヒューマンエラーの起こる確率を下げる努力はしなければいけませんが。
ほかには、ヒューマンエラーが起こりにくくする環境を整えることも大事だと思います。
例えば、疲労した状態での仕事を禁じるとか（当直明けの仕事免除して欲しいですよね。）、ダブルチェック（人手がかかるんですけど。）をするとかですね。
筑波学園病院では、顔写真入りの診察券を用いて、ヒューマンエラーをなくそうと努力しています。
日経メディカルに
本人であることを確認するには顔を見るのが一番との理由で顔写真付き診察券を導入した筑波学園病院の記事がありました。
初診の受付後に写真を撮りカルテと診察券に貼るようです。
院内を移動するときに首からぶら下げてもらって採血などの本人確認に使用しているようです。
コストは、１枚４０円ほどです。
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名前の確認も重要ですけど、同姓同名もいるし。
ご高齢の方は、難聴の方多いですしね。
顔の確認は、いいですよね。
顔写真、いい方法ですよね。
うちの病院も取り入れて欲しいです。
医療現場においてミスが起こることがあります。（ミスと合併症は違うのですけど。）
もっと多いミスは、いわゆるヒューマンエラーでしょう。
ヒューマンエラーとは、人間の注意力には限界があり、どんなに注意深い慎重な人であっても、疲労や錯覚などでヒューマンエラーを起こす場合がある。
様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事である。
経験で学んだ事により、スムーズに業務を全うする為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信（思い込み）が生じる。
そのような状態下で、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、非常時に結びついた場合、重大な問題・被害に発展する可能性がある。（Wikipediaより引用）
それを防ぐために二人で確認（ダブルチェック）したりしてるのですが、それでも必ず防ぐことはできません。
医療現場で起こりやすいヒューマンエラーは、患者さんの取り違えや書き写しの間違いなどでしょう。
もちろん、手術などにおけると取り違えは、非常に大きな問題となり新聞などにも出るわけですが。
だからといって、ビシビシ厳しく指導したからといって、いくら熱心な上司だからと言って部下のヒューマンエラーをなくすことはできません。
もし、出来る方法があるならぜひ教えて欲しいです。
やはり、人間である以上ヒューマンエラーをゼロにする事は、できないでしょう。
しかし、ヒューマンエラーの起こる確率を下げる努力はしなければいけませんが。
ほかには、ヒューマンエラーが起こりにくくする環境を整えることも大事だと思います。
例えば、疲労した状態での仕事を禁じるとか（当直明けの仕事免除して欲しいですよね。）、ダブルチェック（人手がかかるんですけど。）をするとかですね。
筑波学園病院では、顔写真入りの診察券を用いて、ヒューマンエラーをなくそうと努力しています。
日経メディカルに
本人であることを確認するには顔を見るのが一番との理由で顔写真付き診察券を導入した筑波学園病院の記事がありました。
初診の受付後に写真を撮りカルテと診察券に貼るようです。
院内を移動するときに首からぶら下げてもらって採血などの本人確認に使用しているようです。
コストは、１枚４０円ほどです。
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名前の確認も重要ですけど、同姓同名もいるし。
ご高齢の方は、難聴の方多いですしね。
顔の確認は、いいですよね。
顔写真、いい方法ですよね。
うちの病院も取り入れて欲しいです。
