海北州城镇职工生育保险实施细则

第一章 总 则

第一条为了维护职工的合法权益，保障城镇女职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需求，根据《青海省城镇职工生育保险办法》(青政〔〕84号)和有关法律法规，制定本实施细则。

第二条本州行政区域内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织(以下称用人单位)，应当按照本实施细为其职工、雇工(以下称职工)办理城镇职工生育保险(以下简称生育保险)，缴纳生育保险费。

第三条州级人力资源和社会保障行政部门负责全州的生育保险组织和实施工作。县级人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。州、县医疗保险管理局具体承办生育保险业务。

第四条 用人单位参加生育保险，按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。

第五条 生育保险实行州级统筹，用人单位应按属地管理原则参加生育保险。

第六条 人口和计划生育、卫生、财政、审计等行政部门应依据其职责做好生育保险的相关工作。

第二章生育保险基金

第七条 生育保险基金构成：

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金利息;

(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第八条生育保险费由医疗保险管理局按照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。由用人单位缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

第九条用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳生育保险费。缴纳基数不低于本统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费，超过300%的按300%缴费。

第十条企业和经费自理的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.9%。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.5%。

第十一条企业和经费自理的事业单位生育保险费由用人单位自筹，从管理费用中列支;机关和经费来源由财政支持的事业单位生育保险费纳入同级财政预算。经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险费按财政供养比例列入同级财政预算，其他部分自筹，在社会保险费项目中列支。

第 十二条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时足额缴纳生育保险费。生育保险缴费基数与职工基本医疗保险缴费基数同时审核，单位经办人员在年底上报职工基本医疗保险缴费基数时一并上报生育保险缴费基数，由医疗保险管理局对缴费基数进行审核确定。生育保险实行与基本医疗保险捆绑缴纳的原则，参加基本医疗保险应参加生育保险。

第十三条 生育保险基金用于下列支出：

(一)女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴;

(二)生育的医疗费用;

(三)计划生育的医疗费用;

(四)男职工未就业配偶的生育医疗费用;

(五)法律、法规规定的其他项目费用。

第十四条 生育保险基金存入财政专户管理，专款专用。任何单位或个人不得将生育保险基金挪作他用。

第十五条 下列情形生育保险基金不予支付：

(一)未按规定履行缴费义务的;

(二)违反计划生育政策规定的;

(三)未按规定用药、检查和诊治的费用;

(四)按规定由个人负担的费用。

第十六条 人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。

第十七条 财政部门和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章 生育保险待遇

第十八条用人单位按规定参加了生育保险，履行了缴费义务，职工符合计划生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。生育保险实行按病种付费。

第十九条 参保单位女职工生育或中止妊娠，在下列休假时间内，享受生育津贴：

(一)正常生育的，产假为90天，难产的增加产假15天;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天;符合晚育规定的增加产假30天。持有《独生子女父母光荣证》的，其产假可延长到半年;

(二)怀孕不满4个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15-30天的产假;怀孕4个月以上流产的，给予42天产假;流产同时实施节育手术的，在以上规定基础上增加15天产假;

(三)产后放置宫内节育器，按产假另加2天;产后结扎输卵管，按产假另加14天。

第二十条女职工产假期间享受生育津贴，需在怀孕期间到医疗保险管理局进行生育保险登记，医疗保险管理局根据该参保职工单位缴费基数信息计算上年度职工月平均工资和生育津贴发放时间，并按期发放生育津贴。

第二十一条 机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。

第二十二条女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的，从生育保险基金中支付。

第二十三条 检查费、接生费(难产接生手术费)、产期住院费和药费(难产住院费和药费)，从生育保险基金中支付，自费部分个人支付。

第二十四条 职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用，按下面标准从生育保险基金中支付，自费部分个人支付：

(一)实施长效节育术手术费用;

(二)放置或者取出宫内节育器、上节育环费用、取节育环费用;

(三)输卵管复通术手术费用;

(四)中止妊娠术人流费，引产手术费用;

(五)男职工实施计划生育手术所发生的医疗费用。

第二十五条女职工因生育出现常见并发症所发生的医疗费用，在生育保险基金中支付。

第二十六条参保男职工未就业配偶参加了城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，按现行的医疗保险政策予以报付,不再享受一次性生育医疗费;未参加医疗保险且符合国家计划生育政策规定的，按男职工所在地上年度生育保险平均医疗费用的30%的标准由生育保险基金给予一次性支付。

第四章生育保险管理

第二十七条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理，并由人力资源和社会保障行政部门向社会公布定点医疗机构名单。

第二十八条医疗保险管理局应与定点医疗机构签订服务协议。生育保险基金支付生育和计划生育医疗费用的范围按照国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。超出范围的医疗费生育保险基金不予支付。

第二十九条 医疗保险管理局按规定为参保单位及职工办理参保登记、费用征缴、待遇支付，并为参保职工提供生育保险服务。

第三十条定点医疗机构生育保险待遇支付。参保职工怀孕期间到医疗保险管理局进行生育保险登记，住院时持卡在定点医疗机构就医，定点医疗机构进行费用结算。医疗保险管理局对定点医疗机构实时费用进行审核登帐，并按月与定点医疗机构进行费用结算。

第 三十一条生育保险中心报账支付。在非定点医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。参保职工因急症到非定点医疗机构或未联网的定点医疗机构就医时，需三个工作日内到医疗保险管理局进行审批，批准后住院时个人先垫付医疗费用，出院持出院证、住院发票、病历首页、费用清单至医疗保险管理局进行中心报账，报付费用由医疗保险管理局转入职工医疗保险卡银行账号。

第五章法律责任

第三十二条用人单位违反规定不缴纳生育保险费的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理。对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的，限期补缴所欠金额，并按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

第 三十三条职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费的，由医疗保险管理局如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门依法给予行政处罚，并追究用人单位、当事人及有关人员的责任。构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任。

第三十四条医疗保险管理局及其工作人员，有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正;造成单位或个人损失的，应当承担赔偿责任，并由相关部门对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分;构成犯罪的，由司法机关依法追究有关人员的刑事责任：

(一)擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的;

(二)无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应支付的生育保险金的;

(三)滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的;

(四)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。

第三十五条 定点医疗机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，要赔偿损失;情节严重的，由人力资源和社会保障部门取消其定点资格：

(一)将未参保的生育保险人员的医疗费纳入生育保险基金支付的;

(二)将超出规定的生育保险基金支付项目和定额补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的;

(三)采取其他手段骗取生育保险基金的。

第六章 附则

第三十六条 本实施细则自1月1日起执行，本实施细则由海北州人力资源和社会保障局负责解释。

第三十七条 本实施细则有效期自1月1日至12月31日。