乐胖代购免代理版

河合塾マナビス/イベント申込みフォーム　入力画面

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■ お申込内容について

お申込み頂くイベントについて	個別相談会【はりま中央校】

■ 県・校舎について

お申込先校舎名	都道府県：　校舎：

■ 生徒について

ご記入者と生徒の関係	本人保護者　兄弟姉妹　その他
以下の内容につきましては、生徒ご本人の情報をご入力いただきますようお願いいたします。
お名前（生徒氏名）	例)河合　太郎姓：　名：【全角】
フリガナ	例)カワイ　タロウセイ：　メイ：【全角カナ】
住所	例)102-0085 〒 - 【7桁半角数字】例)東京都千代田区六番町5-14 例)六番町武田ビル ※マンション・団地・社宅名、部屋番号等も記入してください
電話番号	例)03-3512-5771 - - 【半角数字】
メールアドレス ※申込完了後に確認のメールをお送りします。生徒ご本人でない場合、ご記入者のメールアドレスで結構です。	【半角英数字】確認のためもう一度、直接入力してください。【半角英数字】
性別(任意)	男性　女性
学年	(※2024年4月時点) 中学3年生高校1年生　高校2年生　高校3年生
在籍校	例)東京都立河合高等学校
生年月日

■ イベント申込みについて

「個別相談会【はりま中央校】」にお申込みいただきましてありがとうございます。イベントご参加の日時等詳細につきましては、改めてお電話にてご連絡させていただきます。上記電話番号以外に、必ずご連絡のつく電話番号がございましたら、下記入力欄にてお知らせください。
ご連絡のつく電話番号	例)03-3512-5771 - - 【半角数字】

■「個人情報の保護に関する事項」について

「個人情報の保護に関する事項」についてお読みいただき、同意する場合、「同意する」を選択してください。
「同意しない」を選択された場合、お申込みいただくことはできません。

■ 河合塾マナビスアンケート

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